ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 26 мая 2005 г. N 667-р

 

(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)

 

Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению в государственный орган, орган местного самоуправления, аппарат избирательной комиссии муниципального образования гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, поступающим на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)

 

Председатель Правительства

Российской Федерации

М.ФРАДКОВ

 

 

 

 

 

Утверждена

распоряжением Правительства

Российской Федерации

от 26 мая 2005 г. N 667-р

 

(форма)

 

(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)

 

                              АНКЕТА

 

                   (заполняется собственноручно)

 

                                                      ┌──────────┐

                                                      │          │

                                                      │  Место   │

                                                      │   для    │

                                                      │фотографии│

1. Фамилия ______________________                     │          │

   Имя __________________________                     └──────────┘

   Отчество _____________________

 

────────────────────────────────┬─────────────────────────────────

 2. Если изменяли фамилию,   имя│

 или отчество, то укажите их,  а│

 также когда, где и   по   какой│

 причине изменяли               │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

 3. Число, месяц, год  и   место│

 рождения (село, деревня, город,│

 район,      область,      край,│

 республика, страна)            │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

 4. Гражданство (если  изменяли,│

 то укажите, когда и  по   какой│

 причине,     если        имеете│

 гражданство другого государства│

 - укажите)                     │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

 5. Образование (когда и   какие│

 учебные   заведения   окончили,│

 номера дипломов)               │

 Направление   подготовки    или│

 специальность по диплому       │

 Квалификация по диплому        │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

 6.               Послевузовское│

 профессиональное   образование:│

 аспирантура,        адъюнктура,│

 докторантура      (наименование│

 образовательного или   научного│

 учреждения, год окончания)     │

 Ученая степень, ученое   звание│

 (когда    присвоены,     номера│

 дипломов, аттестатов)          │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

 7. Какими иностранными  языками│

 и языками народов    Российской│

 Федерации владеете и  в   какой│

 степени (читаете и   переводите│

 со словарем, читаете и   можете│

 объясняться, владеете свободно)│

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

 8. Классный   чин   федеральной│

 гражданской             службы,│

 дипломатический ранг,  воинское│

 или     специальное     звание,│

 классный чин правоохранительной│

 службы,      классный       чин│

 гражданской   службы   субъекта│

 Российской           Федерации,│

 квалификационный         разряд│

 государственной         службы,│

 квалификационный   разряд   или│

 классный    чин   муниципальной│

 службы (кем и когда присвоены) │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

 9. Были ли Вы судимы, когда   и│

 за   что    (заполняется    при│

 поступлении на  государственную│

 гражданскую  службу  Российской│

 Федерации)                     │

────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

 10. Допуск  к   государственной│

 тайне, оформленный  за   период│

 работы,  службы,   учебы,   его│

 форма, номер   и   дата   (если│

 имеется)                       │

────────────────────────────────┴─────────────────────────────────

 

11. Выполняемая работа с начала трудовой   деятельности   (включая

учебу в высших и средних специальных учебных заведениях,   военную

службу,   работу    по    совместительству,    предпринимательскую

деятельность и т.п.).

 

При заполнении данного пункта необходимо   именовать   организации

так, как они назывались в свое время, военную службу записывать  с

указанием должности и номера воинской части.

 

Месяц и год     

Должность      
с указанием организации

Адрес    
организации 
(в т.ч.   
за границей) 

поступления

ухода  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие.

    Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество,  необходимо

также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

 

Степень
родства

Фамилия,
имя, 
отчество

Год, число,
месяц  
и место 
рождения 

Место работы  
(наименование 
и адрес    
организации), 
должность   

Домашний адрес 
(адрес     
регистрации,  
фактического  
проживания)   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие   за

границей и (или) оформляющие документы для выезда  на   постоянное

место жительства в другое государство ____________________________

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, с какого времени

                    они проживают за границей)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________

__________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического   проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________

                                             (серия, номер, кем

                                               и когда выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта ________________________________

                                        (серия, номер, кем

                                           и когда выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Номер страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется) _______________________________________

21. ИНН (если имеется) ___________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных   представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в  анкете  заведомо  ложных

сведений и мое несоответствие  квалификационным  требованиям могут

повлечь   отказ  в  участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность,

поступлении  на   государственную  гражданскую  службу  Российской

Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

    На проведение в отношении   меня    проверочных    мероприятий

согласен (согласна).

 

"__" __________ 20__ г.                      Подпись _____________

 

М.П.         Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской

             службе и об учебе оформляемого   лица   соответствуют

             документам, удостоверяющим личность,    записям     в

             трудовой книжке, документам об образовании и воинской

             службе.

 

"__" _________ 20__ г.     _______________________________________

                                (подпись, фамилия работника

                                      кадровой службы)

 

 

        ДОКУМЕНТ ДЛЯ СКАЧИВАНИЯ:

              .DOC;
     60  Kb